ヒューマンエラーではなくシステムエラー

先週珍しく朝礼で　倉庫の安全に対するカイゼンの共有がありました。その後チャットでもありましたね。

今日は現場ミーティングで少し話しましたが、「ヒューマンエラーではなくシステムエラー」という話をします。

以前も同様の話をしていますが、この考え方は　我々の組織の成長においてはとても重要で不可欠な考え方だと思ってます。

日々の業務で何かミスやトラブルが起きた時　誰しもつい　誰がどんな間違いをしたのか？誰が原因だったのかを考えがちです。これはヒューマンエラーと捉えがちだということですが、そうではなくシステムエラーと捉えようという考え方です。

システムエラーとして捉えるときに必要となるのが「人はどのようになりがちか」という観点について、性弱説（人は本質的に弱さを持つという前提）に基づいて考えることが重要です。

「人はどのようになりがちか」「ニンゲンのクセ」ですね。

これは大きく分けると３つ

1. 慣れによる注意力の低下・・高速道路は良い感じでクネクネしてます。

•一般的に人は同じ作業を繰り返していると「慣れ」が生じ、注意力が低下します。脳が省エネになるように出来てます。

2. 怠惰（たいだ）・・誰も見てなければ別にやらなくてもいいか。。

•人は誰しも「楽をしたい」「早く終わらせたい」という心理を持っています。これも省エネするようになってるということだと思います。

3. ストレスや疲労による判断力の低下・そもそも集中力には限界がある

•ストレスや疲労がたまると、判断力や注意力が低下しやすい。

他にも自分だけは大丈夫　というバイアスもありますし　チームでやると・そもそも責任感が薄まり油断するということもあります。

性弱説の視点を活かし、そういった「人の弱さを補う仕組み」をつくることで、より強い組織やシステムを実現できると思います。

今回のカイゼン。トランシーバーを使うことで全員にチェックされているという意識が生まれやすく　省エネバイアスが働いても簡単に省略しにくくなりました。そういう意味では　従来よりも性弱説をカバー出来てる　システムエラーが起きにくい設計になってるように感じました。

もしかしたらこのシステムにも穴が存在するかもしれません。その穴を見つけれるのは次　ヒヤリハットやトラブルが起きたタイミングです。永遠にシステムはブラッシュアップしていくことになると思います。

これは倉庫業務だけではないです。すべての業務で「ひとはどのようになりがちか？」性弱説を前提にシステムを仕組みを造っていきましょう。