前回は間違いがおきたタイミングは絶好の機会なので徹底的に仕組みを見直すことに注力したいしそのようにしてきました。僕の温度感と皆さんの温度感の違いはずーっと不思議だなと感じてることですという内容でした。 基本　間違いは　当人個人の問題ではなく　組織の仕組みの問題である。 毎回そんな説明しませんので　間違いが起きたとき　間違えた本人が責められているような感覚になってるかもしれませんが　本心ではそうではないと思っていて。 個人の責任と感じるので間違いを大ぴらに顕在化しにくい面もあるかもしれません。皆さんにどう映ってるか　感じてるかわかりませんが　ほとんど組織の仕組みで解決できる問題だとおもってます。 実際には　その時に何が起きてたか？どういう状況だったか？作業をどう行なったか？というのは対応している人に状況を聞かないと詳細が掴めないので　間違いを起こした人が炙り出されてしまったりということはありますが、それも全て　ダメだった仕組みを良い仕組みにしたいから　というところにあります。 ヒトはビックリするような勘違いする事もあるし 時にルールを無視する事もある とても重要なことでも忘れたり抜け落ちたりする 同じ作業は慣れてしまうと無意識でやってることが多い 仕事しながらでも別のことを考えてることも多い 集中してできるのはせいぜい15分程度である 間違いを無くせる　という思想ではなく　性善説と性悪説があるように　 「人は間違える生き物」という前提に立って　それならどういった仕組みにするのが最適か　間違えた時に早い段階でリカバリーするにはどういった仕組みにすればいいか考えないといけないと思ってます。